Prostatakarzinom: Adipositas verfälscht PSA-Wert

Durham – Ein erhöhtes Blutvolumen verdünnt bei adipösen Menschen das prostataspezifischen Antigens (PSA) so stark, dass nach einer Studie im Amerikanischen Ärzteblatt JAMA (2007; 298: 2275-2280) das PSA-Screening viele Prostatakarzinome übersieht. 

Dass adipöse Menschen trotz Prostatakarzinom relativ niedrige PSA-Konzentrationen haben, war bereits in früheren Studien aufgefallen. Die Ursache war jedoch nicht klar. Einige Forscher vermuteten sie in der niedrigeren Testosteronproduktion von Adipösen. Andere postulierten einen Verdünnungseffekt auf Grund des größeren Blutvolumens. Diese zweite Hypothese wurde jetzt von Stephen Freedland von der Duke Universität in Durham/North Carolina und Mitabeitern bestätigt.

Die Forscher analysierten die Daten von 14.000 Patienten, die sich einer radikalen Prostatektomie unterzogen. Bei diesen Patienten war nach einer PSA-Untersuchung die Tumordiagnose mittels Biopsie gestellt worden. Der durchschnittliche PSA-Wert sollte deshalb unabhängig vom Body-Mass-Index (BMI) sein. Tatsächlich hatten Patienten mit höherem BMI jedoch niedrigere PSA-Werte. Erst nachdem Freedland die PSA-Werte um das bei Adipösen vermehrte Blutvolumen korrigiert hatte, hatten alle Patienten in etwa die gleichen PSA-Werte.

Auch die errechnete „PSA-Masse“ im Gesamtblut war gleich. Nach den Angaben von Freedland kann eine Adipositas die PSA-Konzentration im Blut um 11 bis 21 Prozent senken. Im Prinzip müssten ähnliche Abweichungen auch bei anderen Tumormarkern bestehen, solange sie, wie das PSA, kontinuierlich aus dem Organ freigesetzt werden und nicht einer Regulierung durch den Körper unterliegen. © rme/aerzteblatt.de

Die Prognose von Krebspatienten in Europa ist besser geworden

Deutschland liegt über Europa-Durchschnitt / Überlebensraten geringer als in USA

LONDON (dpa). Die Überlebenschancen von Krebspatienten sind seit Anfang der 90er Jahre in Europa deutlich gestiegen. Im Vergleich zu den USA schneidet Europa dennoch relativ schlecht ab: Dort überleben zwei Drittel aller Männer eine Krebserkrankung fünf Jahre, in Europa nur 47 Prozent.

Die Überlebensraten fünf Jahre nach der Krebsdiagnose haben sich in Europa in der zweiten Hälfte der 90er Jahre im Vergleich zu ersten Hälfte verbessert.

Den größten Unterschied zwischen Europa und den USA gibt es beim Prostata-Krebs. Die Fünf-Jahres- Überlebensrate in den USA beträgt 99 Prozent, in Europa liegt sie dagegen derzeit nur bei 78 Prozent (Lancet Oncology online).

Auch bei krebskranken Frauen sind die Unterschiede deutlich, wenn auch geringer: Hier betragen die Raten 56 Prozent (Europa) und 63 Prozent (USA). Für die Studie hatten Epidemiologen aus Rom Daten aus 47 Krebsregistern in 18 europäischen Ländern ausgewertet und mit einem US-Register verglichen. Die Unterschiede zwischen Europa und den USA führten deutsche Forscher früher schon auf eine bessere Beteiligung an Früherkennungsmaßnahmen zurück.

Ein innereuropäischer Vergleich anhand der Daten von 2,7 Millionen Krebskranken von Anfang und Ende der 90er Jahre ergab: Bei acht bedeutenden Krebsarten sind die Überlebensraten besser geworden. So überlebten 54 Prozent der Darmkrebs-Patienten aus der zweiten Hälfte der 90er Jahre (1995 bis 1999) mindestens fünf Jahre. Ein halbes Jahrzehnt zuvor waren es nur 49 Prozent. Auch bei Frauen mit Brustkrebs besserte sich die Überlebensrate (80 versus 75 Prozent). Besonders deutlich stieg sie beim Prostata-Ca: von 61 Prozent auf 74 Prozent. Für die Jahre 2000 bis 2002 wurde sogar eine Überlebensrate von 77,5 Prozent bestimmt.

Das Positive für Krebskranke in Deutschland: Die Fünf-Jahres-Überlebensraten von 50 Prozent bei Männern und 59 Prozent bei Frauen liegen über dem europäischen Mittel. Das gilt für die meisten wichtigen Tumoren, wie Kolorektal- (57,5 zu 53,5 Prozent), Lungen- (13 zu 10 Prozent) und Prostata-Ca (79 zu 74

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Kombitherapie kann bei Prostata-Ca Lebenszeit verlängern

Studie mit 250 Männern / Docetaxel und hochdosiertes Calcitriol sind einer Monotherapie überlegen / Behandlung für Patienten besser verträglich

HAMBURG (mut/KHS). Männer mit hormonrefraktärem Prostatakarzinom profitieren von eine Kombitherapie mit Docetaxel und Calcitriol. Möglicherweise genügt es sogar, wenn sie damit intermittierend behandelt werden.

Ultraschall-Bild eines Prostata-Karzinoms im rechten Prostata-Lappen. Foto: Hofmann/von Knobloch

Eine Kombination von Docetaxel (Taxotere®) und hochdosiertem Calcitriol ist einer Docetaxel-Monotherapie deutlich überlegen. Darauf deuten Zwischenergebnisse der ASCENT-Studie, die beim Urologenkongreß in Hamburg vorgestellt worden sind. ASCENT steht für Androgen-independent Prostate Cancer Study of Calcitriol Enhancing Taxotere.

An der Phase-II-Studie nahmen 250 Männer mit fortgeschrittenem, Hormon-unabhängigem Prostata-Ca teil. Die Patienten erhielten entweder hochdosiertes Calcitriol (45 µg täglich) oder Placebo zusätzlich zur Docetaxel-Therapie. Primärer Endpunkt war der Anteil von Patienten, bei denen sich der PSA-Wert um mindestens 50 Prozent reduzierte. Dieser Anteil betrug mit der Kombitherapie 63 Prozent, mit der Docetaxel-Monotherapie 52 Prozent. Der Unterschied war nicht signifikant.

Einen signifikanten Unterschied gab es dagegen bei der medianen Lebenszeit: Sie lag mit Docetaxel alleine bei 16,4 Monaten, mit der Kombitherapie bei geschätzten 23,5 Monaten - der tatsächliche Wert wurde noch nicht erreicht (ECCO Abstract Nr. 118, 2006).

Außerdem war Docetaxel in Kombination mit Calcitriol verträglicher gewesen als Docetaxel plus Placebo. Thrombembolische Komplikationen und gastrointestinale Störungen sind deutlich seltener beobachtet worden, sagte Professor Peter Albers vom Klinikum Kassel.

In der ASCENT-Studie seien etwa 20 Prozent der Patienten intermittierend mit Docetaxel plus Calcitriol behandelt worden. Dabei kam es ebenfalls bei über der Hälfte zu einer PSA-Senkung von mindestens 50 Prozent. Es gebe zudem Hinweise, daß die intermittierende Behandlung ähnlich wirksam ist wie die kontinuierliche Therapie, so Albers auf einem Symposium von Sanofi-Aventis. Auch hätten die Patienten aufgrund der geringeren Therapiebelastung eine höhere Lebensqualität, und dies fördere wiederum die Compliance.

Bei Prostata-Ca soll Impfung Standardtherapie unterstützen

Mehrere Impfstoffe werden bereits klinisch geprüft / Körpereigene Zellen oder Zell-Linien verwendet / Viren als Genfähren für Tumorantigene

NEU-ISENBURG (ner). Wenn es gegen Krebsgeschwüre geht, verlassen sich Onkologen heute nicht auf Stahl, Strahl und Chemotherapie allein. Sie wollen auch alle körpereigenen Abwehrkräfte nutzen. Nichts anderes steckt hinter Versuchen, mit therapeutischen Impfungen eine Abwehrantwort gegen den Tumor zu provozieren. Einige Vakzinetherapien beim Prostatakarzinom etwa befinden sich in der dritten Phase der klinischen Prüfung.

Das Prostatakarzinom ist vor allem deswegen ein geeignetes Ziel für die Vakzinetherapie, weil dafür bereits mehrere Antigene bekannt sind, an denen man therapeutisch ansetzen kann. Am bekanntesten sind das Prostata-spezifische Antigen (PSA), das Prostata-spezifische Membranantigen (PSMA) und die prostatische saure Phosphatase (PAP). Allerdings handele es sich streng genommen nicht um tumorspezifische Antigene, so Dr. Christian Doehn vom Uniklinikum Lübeck und seine Kollegen (Akt Urol 36, 2005, 407). Denn sie werden nicht ausschließlich von malignen Zellen exprimiert. So wird nur von tumorassoziierten Antigenen gesprochen.

Erprobt werden Vakzinetherapien derzeit bei Patienten, die bereits eine primär kurative Therapie (Operation oder Bestrahlung) hinter sich haben und bei denen ein Rezidiv aufgetreten ist sowie bei hormonrefraktären Prostatakarzinomen. Dabei werden mehrere Ansätze geprüft:

• Für die Vakzinetherapie mit Tumorantigenen werden entweder körpereigene (autologe) Tumorzellen oder allogene Tumorzellen verwendet. Allogene Tumorzellen stammen von etablierten Zellinien oder von anderen Individuen. Der Vorteil körpereigener Tumorzellen besteht darin, daß daraus individuelle Tumorantigene gewonnen werden können. Der Nachteil: Die Vakzineherstellung ist aufwendig, und es muß dafür genug Tumormaterial vorhanden sein. Allogene Tumorzellen sind dagegen besser verfügbar, weil sie im Labor aus Zellinien gezüchtet werden können, dafür fehlt ihnen vielleicht das für den Therapieerfolg entscheidende individuelle Antigenprofil.

Derzeit wird etwa die Vakzine GVAX® von Cell Genesys klinisch getestet. Sie wird aus allogenen Tumorzellen gewonnen und in zwei Phase-3-Studien allein oder in Kombination mit Docetaxel geprüft. In vorangegangenen Studien war eine dosisabhängige Antikörperbildung sowie bei einigen Patienten ein PSA-Abfall um mehr als 50 Prozent beobachtet worden. Mit der Vakzine Onyvax-P vom britischen Unternehmen Onyvax, einer Kombination aus drei allogenen Prostata-Ca-Zellinien, kam es in einer Pilotstudie mit 26 Männern mit hormonrefraktärem Prostata-Ca bei knapp der Hälfte innerhalb eines Jahres zu einer Tumorregression.

• Bei einer zellulären Immuntherapie werden körpereigene dendritische Zellen mit Tumor-Antigenen beladen. Diese Zellen machen nach Doehns Angaben etwa 0,5 Prozent der zirkulierenden Leukozyten aus. Bei Antigenkontakt reifen sie und wandern zu lymphatischen Organen, wo sie T-Zellen aktivieren, die eine Immunantwort auf die Tumoren auslösen. Das läßt sich nutzen, indem man dendritische Patientenzellen ex vivo mit Tumorantigenen belädt und die so aktivierten Zellen reinfundiert.

Der technische Aufwand zur Isolierung der Zellen aus dem peripheren Blut sei jedoch erheblich und müsse für jeden Patienten individuell erfolgen, betont der Urologe. Inzwischen ist ein solches Verfahren kurz vor der Zulassung. So wurde Sipuleucel-T (Provenge®) von dem Biotechnik-Unternehmen Dendreon in einer Phase-3-Studie bei 127 Patienten geprüft, die ein metastatisches, Androgen-unabhängiges Prostatakarzinom hatten. Die Dreijahres-Überlebensrate lag damit bei 33 Prozent, mit Placebo waren es nur elf Prozent. Bei dem Verfahren werden dendritische Zellen mit prostatisch saurer Phosphatase beladen. Das Verfahren steht kurz vor der Zulassung, es soll sowohl bei frühem als auch bei fortgeschrittenem Prostatakrebs angewendet werden.

• Prostatakrebs-Antigene lassen sich auch mit Viren dem Immunsystem schmackhaft machen. So werden in Kuhpocken-, Vogelpocken- oder Vaccinia-Viren Gene mit dem Bauplan für die Tumorantigene eingebaut. Beispiele sind das Muzin MUC-1, welches typisch für aggressive Prostatakarzinom-Varianten ist, oder PSA. Die Behandlungsergebnisse sind bislang jedoch wenig ermutigend.

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Auf dem richtigen Weg

Senkt Chemoprävention das Prostata-Ca-Risiko?

Studie mit 19 000 Männern / Weniger Prostatakrebs mit 5-Alpha-Reduktasehemmer / Effekt auf Mortalität unklar

PARIS (grue). Der 5-Alpha-Reduktasehemmer Finasterid senkt das Risiko für Prostata-Karzinome. Sollte das Medikament deshalb präventiv verordnet werden? Bei Männern mit stark vergrößerter Prostata, einer familiären Krebshäufigkeit oder hohen PSA-Werten ist eine Langzeittherapie jedenfalls eine Option.

Wie Professor Michael Marberger aus Wien berichtete, kann Finasterid (Proscar®) nachweislich das Krebsrisiko senken: In der prospektiven PCPT-Studie mit 19 000 gesunden Männern kam es innerhalb von sieben Jahren mit Finasterid deutlich seltener zu einem Prostata-Ca als mit Placebo (18 versus 24 Prozent).

Außerdem gab es mit Finasterid weniger Prostatabeschwerden als mit Placebo. Jedoch ist nicht bewiesen, daß die medikamentöse Prävention die krebsbedingte Mortalität senkt. Abwägen müsse man auch mögliche sexuelle Funktionsstörungen unter einer Finasterid-Langzeittherapie, so Marberger auf einer Veranstaltung von MSD in Paris. "Für und Wider einer Chemoprävention müssen deshalb sorgfältig abgewogen werden."

Nach Einschätzung des Urologen eignet sich die Chemoprävention besonders für Männer, die Beschwerden wegen einer stark vergrößerten Prostata haben und die dann auch symptomatisch von der Behandlung profitieren. Für diese Indikation sind 5-Alpha-Reduktasehemmer auch zugelassen. "Eine Finasterid-Langzeittherapie kommt auch für Männer in Frage, die eine familiäre Belastung für Prostata-Ca haben, oder für Patienten, die trotz unauffälligem Biopsie-Befund anhaltend hohe PSA-Werte haben", sagte Marberger.

Für die USA stelle sich der Nutzen so dar: Das auf die Lebenszeit bezogene Prostata-Ca-Risiko von etwa 17 Prozent kann durch Chemoprävention mit Finasterid auf 13 Prozent gesenkt werden. Das heißt, von hundert Männern über 55 Jahren erkranken vier weniger an Krebs. Ob und wie sehr sich die Chemoprävention auszahlt, werde derzeit geprüft.

Selbsthilfegruppen - in Gremien dabei und doch außen vor?

Tag der Krebs-Selbsthilfe in Bonn / Bedeutung der Patientengruppen wird allseits anerkannt, doch in der Praxis hakt die Kooperation immer noch

BONN. Der Patient, die Selbsthilfeorganisation als Partner der Ärzte - nur eine Fiktion, oder realistisches Ziel? Darüber haben Vertreter der Patienten, der Ärzteschaft und der Krankenkassen beim ersten "Tag der Krebs-Selbsthilfe" kürzlich in Bonn diskutiert.

Betont die partnerschaftliche Beziehung von Ärzten und Patienten: Dr. Astrid Bühren, Präsidentin des Ärztinnenbundes. Foto: sbra	Wirbt für die Akzeptanz der Krebs-Selbsthilfe vor allem bei Ärzten: Professor Dagmar Schipanski, Präsidentin der Deutschen Krebshilfe. Foto: dpa

Von Eva Richter

"Mit dieser Veranstaltung wollen wir die Akzeptanz für die Krebs-Selbsthilfe vor allem in der Ärzteschaft erhöhen und ihren Stellenwert im Gesundheitswesen weiterentwickeln und sichern", so Professor Dagmar Schipanski, Präsidentin der Deutschen Krebshilfe und Schirmherrin der Veranstaltung.

Bei den Vertretern der Ärzteschaft und Kassen auf dem Podium war die Akzeptanz der Selbsthilfe gegeben: "Im Lauf eines Arztlebens kommt man oft an Grenzen, die man allein gar nicht bewältigen kann. Dann braucht man die Kompetenz der Selbsthilfe", meinte Dr. Roland Quast, stellvertretender Vorsitzender des Hartmannbundes und seit 20 Jahren niedergelassener Allgemeinmediziner.

Der Hartmannbund habe eine Resolution verabschiedet, die eine engere Kooperation mit der Selbsthilfe vorsieht. Künftig sollen Patientenvertreter zu Veranstaltungen des Hartmannbundes eingeladen werden.

Ärztinnen mit Brustkrebs haben Selbsthilfegruppe gegründet

Auch Dr. Astrid Bühren, Präsidentin des Deutschen Ärztinnenbundes, vertrat die Ansicht, daß "es nur partnerschaftlich geht" und verwies auf erste Ansätze in der neuen Medizinerausbildung, die dem Rechnung tragen würden. Der Ärztinnenbund sei in diesem Bereich aktiv und habe eine Selbsthilfegruppe für Ärztinnen mit Brustkrebs initiiert.

Mehr Patientenorientierung sei auch im Gemeinsamen Bundesausschuß spürbar, meinte Dr. Rainer Hess, Vorsitzender des Gremiums. Seit knapp zwei Jahren sitzen Patientenvertreter im GBA, "das Klima ist seitdem ein ganz anderes geworden" - auch wenn sie nicht stimmberechtigt sind. "Ohne Selbsthilfe wäre die Medizin ärmer", erklärte Wilfried Jacobs, Vorstandvorsitzender der AOK Rheinland. Bei der Kasse würden keine Projekte aufgelegt, ohne die Selbsthilfe zu beteiligen.

Existenz der Gruppen ist vielen Patienten nicht bekannt

Doch die Realität sieht offenbar noch anders aus: "Ich habe von meinem Arzt erfahren, daß ich Krebs habe und er hat mich zehn Minuten lang nicht ein einziges Mal angesehen" - diesen Satz hört Helga Kühn-Mengel (SPD), die frühere Patientenbeauftragte der rot-grünen Bundesregierung, oft. "Eine der Schwachstellen in unserem Gesundheitssystem ist die mangelhafte Kommunikation", sagt sie.

Dabei hat eine Untersuchung des Bundesgesundheitsministeriums zur Mitwirkung von Patienten ergeben, daß Compliance und Therapieergebnisse besser sind, wenn die Patienten in die Behandlung stärker miteinbezogen werden", so Kühn-Mengel.

Die Selbsthilfe könne dazu einen wichtigen Beitrag leisten. Die Existenz der Selbsthilfegruppen sei vielen jedoch nicht bekannt, beklagte Barbara Braun, Vize-Vorsitzende der Deutschen Hirntumorhilfe. "Hier gibt es noch ein großes Informationsdefizit. Wir müssen daher Ärzte und Selbsthilfe vor Ort besser vernetzen."

Wie könnte dies umgesetzt werden? Astrid Bühren regte an, zu den Treffen der regionalen Qualitätszirkel regelmäßig Vertreter von Selbsthilfegruppen einzuladen. Jacobs schlug vor, die Klinik solle beispielsweise Krebs-Patienten auch in der Nachsorge begleiten und nach der Entlassung als Ansprechpartner dienen.

Professor Gerhard Englert, Vorsitzender der Deutschen ILCO (Selbsthilfevereinigung für Stomaträger und Darmkrebs-Kranke), nahm die Selbsthilfe in die Pflicht: "Auch dort müssen Infodefizite abgebaut sowie Ziel und Finanzierung der jeweiligen Organisation transparent dargelegt werden."

Doch auch bei den Krankenkassen sahen Patientenvertreter Handlungsbedarf. So ist das Engagement der Kassen bei der Förderung von Selbsthilfegruppen unterschiedlich.

Das Fördervolumen für Selbsthilfegruppen wurde im vergangenen Jahr nur zu 70 Prozent ausgeschöpft: Nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums wurde die Selbsthilfe mit insgesamt 26,41 Millionen Euro (2003: 24,22 Euro) gefördert, was 0,38 Euro (Vorjahr: 0,34 Euro) pro Versichertem entspricht. Im Gesetz sind 0,54 Cent pro Versichertem vorgesehen, dies würde rund 38 Millionen Euro entsprechen.

"Es gibt häufig Probleme mit den Kassen", kritisierte Englert, "die sind an den Erfahrungen der Selbsthilfegruppen oft nicht interessiert". Wenn es um die Genehmigung von Therapien und Arzneimitteln gehe, zeigten sich Kassen oft restriktiv und verwiesen auf die entsprechenden Richtlinien. Schipanski nahm dies zum Anlaß, mehr therapeutischen Freiraum zu fordern: "Die Richtlinien sind oft viel zu eng gefaßt und lassen keinerlei Spielraum."

Zur medikamentösen Prävention von Prostata-Ca gibt es zwei Kandidaten

Antiandrogene schützen vielleicht vor Prostatakrebs / Studie mit Selen und Vitamin E

SAN ANTONIO (grue). Für eine medikamentöse Prävention von Prostata-Karzinomen gibt es derzeit zwei aussichtsreiche Kandidaten: Der 5-Alpha-Reduktasehemmer Finasterid und eine Therapie mit Vitamin E und Selen. Daten dazu wurden jetzt beim US-Urologen-Kongreß in San Antonio vorgestellt.

Laparoskopische Operation bei Prostatakrebs an der Klinik für Urologie der Uni Leipzig. Eine Prävention könnte einigen Männern den Eingriff ersparen. Foto: dpa

Die beiden recht unterschiedlichen Ansätze hat Professor Ian Thompson aus San Antonio bei einer Veranstaltung von GlaxoSmithKline vorgestellt. Der von Thompson geleitete Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) mit Finasterid ist bereits abgeschlossen (wir berichteten).

Die Daten wurden erst beim europäischen, dann auch beim amerikanischen Urologen-Kongreß diskutiert: An der Studie nahmen knapp 19 000 Männer im Alter über 55 Jahre ohne auffällige Prostata teil, die für sieben Jahre mit Placebo oder 5 mg Finasterid behandelt wurden. Innerhalb dieser Zeit entwickelten 18 Prozent der mit Finasterid behandelten Männer ein Prostatakarzinom, aus der Placebo-Gruppe waren es 24 Prozent.

Relative Risikoreduktion durch Finasterid von 25 Prozent

Das bedeutet eine signifikante relative Risikoreduktion von 25 Prozent zugunsten von Finasterid. Allerdings war der Anteil höhergradiger Karzinome in der Finasterid-Gruppe höher. Thompson ist dennoch von der krebspräventiven Wirkung des Mittels überzeugt, denn die Studie hat seiner Meinung nach methodische Mängel: "Höhergradige Tumore wurden nur deshalb unter Finasterid öfter entdeckt, weil sich bei diesen Männern das Prostatavolumen als Folge der Therapie verkleinerte und damit die Diagnosewahrscheinlichkeit stieg."

Thompson konnte dies anhand mathematischer Überlegungen belegen. Er verwies zudem auf eine weitere Studie zur Chemoprävention des Prostata-Karzinoms mit dem 5-Alpha-Reduktasehemmer Dutasterid. Ergebnisse dazu gibt es noch nicht.

Große Präventions-Studie mit Vitamin E und Selen

Ähnliches gilt für SELECT (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial). Die Studie startete im Juli 2001 mit der Aufnahme von 32 400 Männern. Die Randomisierung wurde im April 2004 und damit mehr als zwei Jahre vor dem geplanten Termin abgeschlossen. "Deshalb rechnen wir mit ersten Ergebnissen bereits im kommenden Jahr", sagte Thompson.

In der vierarmigen Studie erhalten die Teilnehmer entweder täglich 200 µg Selen, 400 mg Vitamin E, beide Substanzen kombiniert oder nur Placebo. Studienendpunkt ist die Inzidenz von Prostatakarzinomen bei eine Behandlungsdauer von bis zu zwölf Jahren.

Wie Thompson berichtete, wirken die Antioxidantien vermutlich synergistisch und beeinflussen die DNA-Reparatur, die Apoptose und den Androgenmetabolismus. In zwei Studien konnten jeweils für die Einzelsubstanzen krebsschützende Effekte nachgewiesen werden.

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Läßt sich kein Prostata-Tumor finden, sorgt PET/CT für Klarheit

Positronen-Emissions- plus Computertomographie wesentlich sensitiver als CT und Szintigraphie / Indikation bei bis zu 15 Prozent der Männer

BERLIN (mut). Mit CT und Szintigraphie ist bei manchen Männern mit Verdacht auf Prostata-Ca oder Tumorrezidiv kein Tumor lokalisierbar. Für sie käme eine PET/CT infrage.

Ein Patient wird für PET/CT- Aufnahmen vorbereitet. Foto: Siemens

Doch die Positronen-Emissionstomographie plus Computertomographie (PET/CT) wird von der GKV in der ambulanten Diagnostik bisher nicht erstattet (wir berichteten). Stattdessen bleibt Männern mit Prostata-Ca oft nichts anderes übrig, als zu warten, bis Tumor oder Metastasen so groß sind, daß sie mit herkömmlichen Verfahren erfaßt werden können, sagte der Nuklearmediziner Professor Wolfgang Mohnike aus Berlin zur "Ärzte Zeitung".

Steigt etwa der PSA-Wert nach einer Prostata-Karzinom-Operation wieder an, besteht Verdacht auf ein Rezidiv. "Mit CT kann man einen Tumor in der operierten Region jedoch oft nicht erkennen, weil diese durch Narben verändert ist", sagte Mohnike. Auch ein Lymphknotenbefall lasse sich damit häufig erst sehr spät nachweisen, da Lymphknoten unter einem Durchmesser von 10 mm als unauffällig gelten.

Und mit der Skelett-Szintigraphie könne man Knochen-Metastasen erst ab einer Größe von etwa 12 bis 15 mm nachweisen, mit der PET dagegen bereits ab 3 mm. Bei Metastasen ist jedoch eine andere Therapie nötig als bei einem Lokalrezidiv. Aber auch bei einem Lokalrezidiv muß man genau wissen wo es liegt.

Mohnike: "Wird mit CT und Szintigraphie nichts gefunden, wird bisher einfach blind die Op-Region bestrahlt." Eine genaue Tumor-Ortung mit PET/CT ermöglicht jedoch eine gezielte Bestrahlung - mit weniger Risiken für strahlenempfindliche Regionen wie Rektum und Blase.

Von der PET/CT profitieren auch unbehandelte Männer mit hochmalignen Tumoren (Gleason-Wert über 6) und PSA-Werten über 10 ng/ml. Solche Männer haben ein hohes Risiko für Metastasen - die sich nur mit PET/CT gut nachweisen lassen. Und es gibt Männer, bei denen bioptisch trotz hoher PSA-Werte kein Tumor gefunden wird. Bei ihnen wird bisher gewartet, bis der Tumor mit klassischen Verfahren nachweisbar ist. Eine PET/CT kann dagegen sofort Klarheit schaffen. Insgesamt schätzt Mohnike den Anteil von Prostata-Ca-Patienten, denen die PET/CT nützt, auf etwa 10 bis 15 Prozent.

Die Kosten für das Verfahren liegen bei etwa 1000 bis 1300 Euro. In einer Studie mit 200 Bronchial-Ca-Patienten war die PET/CT langfristig jedoch günstiger als die CT alleine, da Mehrfachuntersuchungen vermieden wurden und gleich die richtige Therapieentscheidung getroffen werden konnte.

Ärzte aus Praxis und Uni betreuen gemeinsam Krebspatienten

Integriertes Versorgungsmodell der Uni Heidelberg bei Prostatakrebs / Niedergelassene Urologen und Uniklinik erhalten gemeinsam Fallpauschale

HEIDELBERG (bd). Patienten mit einem Prostata-Karzinom können ab dem Zeitpunkt der Diagnose am Uniklinikum Heidelberg in ein integriertes Versorgungsmodell eintreten. Die Erkrankten werden von Urologen, Radiotherapeuten und Experten aus anderen Fachdisziplinen betreut, und die Therapie wird gemeinsam mit den Patienten entschieden.

Eingebunden in das Behandlungskonzept sind besonders auch niedergelassene Urologen, hat Professor Markus Hohenfellner von der Urologischen Uniklinik in Heidelberg berichtet. Diesem Modell der integrierten Versorgung haben inzwischen zwei große Krankenkassen grünes Licht gegeben - die Namen wollte Hohenfellner jedoch noch nicht nennen. Die Kassen zahlen zunächst für ein Jahr eine gemeinsame Fallpauschale an die niedergelassenen Urologen sowie an die Uni.

Praktisch sieht der Weg eines Patienten so aus: Er stellt sich bei seinem Urologen vor. Der macht die Diagnose nach den von den Experten im Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) erarbeiteten Leitlinien. Der Therapieplan wird dann im Prostata-Centrum des NCT von einem interdisziplinären Fachärzteteam festgelegt und mit dem Patienten besprochen.

Das Spektrum umfaßt gängige und hochmoderne Therapieverfahren, etwa Schwerionenbestrahlung, sowie minimal-invasive Eingriffe durch ein computergestütztes Operationsverfahren. Wird ein chirurgischer Eingriff empfohlen, kommt der Patient dann erst zum Op-Tag stationär in die Uniklinik. Vor dem Eingriff und zur Nachsorge werde er von den niedergelassenen Kollegen betreut.

Wichtig an diesem integrierten Versorgungsmodell sei, daß der Patient von einem Expertenteam beraten werde. Deshalb wird im Prostata-Centrum des NCT seit geraumer Zeit auch eine interdisziplinäre Sprechstunde für Patienten mit Prostatakrebs angeboten.

Seit Bestehen der Sprechstunde ab Mitte 2004 haben nach Angaben Hohenfellners etwa 800 Patienten von dem Angebot Gebrauch gemacht. In der Sprechstunde gehe es vor allem um die individuellen Bedürfnisse der Patienten. So werde ein sexuell aktiver 55jähriger mit einem lokal begrenzten Tumor meist anderes behandelt als ein älterer Patient, bei dem der Erhalt der Potenz kein primäres Ziel mehr sei.

Das NCT in Heidelberg wurde im letzten Jahr als Kooperationsprojekt vom Universitätsklinikum Heidelberg, dem Deutschen Krebsforschungszentrum, der Thoraxklinik Heidelberg-Rohrbach mit Unterstützung der Deutschen Krebshilfe gegründet. Ziel ist eine zentrale Anlaufstelle für Tumorpatienten.

Vitamin D steigert offenbar Nutzen von Taxan bei Prostata-Ca

Mit Kombitherapie aus Calcitriol und Docetaxel wird deutlicher Trend zu längerem Überleben erzielt / Studie mit 250 Patienten

FRANKFURT AM MAIN (KHS). Vitamin D wirkt antiproliferativ und fördert die Apoptose. Ersten Studien zufolge unterstützt es möglicherweise bei Patienten mit Prostata-Ca die Therapie mit Docetaxel.

In Medikamenten-Wirkungsstudien lassen die Werte des prostataspezifischen Antigens (PSA) keine Rückschlüsse auf die Überlebensrate von Patienten mit Prostata-Karzinomen zu. Dies sei eine der wichtigsten Botschaften bei der Krebstagung ASCO in Orlando gewesen, sagte Professor Peter Albers bei einer Veranstaltung in Frankfurt am Main.

Der Direktor der Urologischen Klinik und Poliklinik an den Städtischen Kliniken Kassel spricht sich deshalb für die Fokussierung auf das Zielkriterium Überlebenszeit in Phase-III-Studien aus, wofür allerdings drei- bis viermal so große Stichproben für den Wirksamkeitsnachweis erforderlich seien als bei Verwendung des leicht zu messenden PSA-Wertes.

Methodenkritischeres Denken bei Studien notwendig

Albers mahnte auf der von der Sanofi-Aventis-Gruppe organisierten Veranstaltung an, methodenkritischer zu denken und unter der Vielzahl von Wirksamkeitsstudien möglichst nur die zu interpretieren, in denen die Zielkriterien "gut erarbeitet" sind und dargelegt ist, was man tatsächlich daraus folgern kann.

Aufbauend auf der Tatsache, daß sich das Taxan Docetaxel (Taxotere®) 2004 als Standardtherapie beim hormonrefraktären Prostata-Karzinom etablieren konnte und sich im Vergleich mit Estramustin und Mitoxantron als deutlich überlegen erwiesen hat, untersuchte Albers zwei Fragen: Bringt die zusätzliche Verabreichung von Vitamin D₃ zur Docetaxel-Therapie einen über die Monotherapie hinausgehenden Nutzen für die Patienten?

Und: Reduziert die intermittierende statt die kontinuierliche Gabe des Wirkstoffes die Rate der unerwünschten Wirkungen? Die Kombination mit Calcitriol liegt nach Albers deshalb nahe, weil sich Vitamin D in mehreren Studien bei verschiedenen Tumoren sowohl als antiproliferativ erwiesen habe, als auch das Absterben von Krebszellen fördere. Speziell Prostata-Krebs komme in südlichen Ländern aufgrund der stärkeren Sonneneinstrahlung und demzufolge Vitamin-D-Bildung seltener vor. Bei gleichzeitiger Anwendung mit Zytostatika wirke Calcitriol zudem chemosensitivierend.

In einer Studie mit 250 Patienten reduzierte die Kombination von Docetaxel und Calcitriol das PSA zwar nur um etwa 50 Prozent und brachte somit keinen wesentlichen Vorteil. Jedoch hatte sich nach Albers mit der Kombitherapie die durchschnittliche Überlebenszeit wegen der zu kleinen Stichprobe zwar nicht signifikant, aber in der Tendenz doch deutlich verlängert. Nach Einschätzung des Urologen darf man davon ausgehen, daß Vitamin D "wahrscheinlich in irgendeiner Form die Therapie mit Docetaxel" unterstützt.

Eine multizentrische, deutsche Phase-II-Studie mit 75 Patienten hat nach den Ausführungen des Urologen mit 18 bis 19 Monaten vorläufig eine Verlängerung der medianen Überlebenszeit unter intermittierender Monotherapie mit Docetaxel gebracht, die mit bislang veröffentlichten Daten aus Phase-III-Studien mit kontinuierlicher Docetaxel-Verabreichung "korrespondiere". Noch in diesem Jahr werde eine Studie mit 400 Patienten in 15 bis 20 Zentren in Deutschland beginnen, um die intermittierende Therapie mit Docetaxel beim Prostata-Karzinom weiter zu prüfen.

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Ärzte Zeitung, 30.05.2005

Bei Prostata-Ca gewinnt die Strahlentherapie an Bedeutung

Bei Prostata-Ca im Frühstadium genügt oft eine Radiotherapie / Stahl plus Strahl verbessert Prognose bei lokal fortgeschrittenem Prostata-Tumor

KARLSRUHE (kat). Stahl oder Strahl bei Männern mit Prostata-Karzinom? Für viele Männer im Frühstadium der Erkrankung ist die Strahlentherapie inzwischen eine gleichwertige Alternative zur Operation, belegen Langzeitdaten, die jetzt auf dem Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie in Karlsruhe vorgestellt wurden.

Achtjahres-Daten hätten ergeben, daß die radikale Prostatektomie und die Strahlentherapie für Patienten im frühen Stadium eines Prostatakarzinoms eine ähnlich gute Prognose ergeben. Darauf hat der Strahlentherapeut Professor Thomas Wiegel vom Uniklinikum Ulm hingewiesen.

70 Prozent der Patienten könnten im Frühstadium durch eine alleinige Strahlentherapie erfolgreich behandelt werden. Wurde vor fünf Jahren noch bei 75 bis 85 Prozent der Männer im Krebs-Frühstadium die Prostata entfernt, so geschieht dies heute noch bei etwa zwei Dritteln, sagte Wiegel.

Bei den unerwünschten Wirkungen unterscheiden sich beide Therapieverfahren deutlich. Nach radikaler Prostatektomie bekommen viele Männer Potenzstörungen und Inkontinenz. Unter hochdosierter Strahlentherapie träten dagegen nur bei weniger als drei Prozent der Männer schwere, die Lebensqualität beeinträchtigende unerwünschte Wirkungen an Blase und Enddarm auf, so Wiegel.

Neue Studien, die beim diesjährigen US-Krebskongreß ASCO vorgestellt wurden, belegen, daß Patienten auch in fortgeschrittenen Stadien von einer Strahlentherapie im Anschluß an die Operation profitieren. Die Studienautoren kamen zu dem Ergebnis, daß durch eine Strahlentherapie innerhalb von drei Monaten nach der Prostatektomie die Rate der tumorfreien Patienten nach vier Jahren um 20 Prozent höher war als bei Patienten, die erst nach einem erneuten PSA-Anstieg behandelt werden (80 Prozent versus 60 Prozent). Bei Patienten mit kapselüberschreitendem Prostatakrebs kann also eine postoperative Bestrahlung das Rezidivrisiko deutlich senken. Die Rate der schweren unerwünschten Wirkungen liege unter 1 zu 100, berichtete Wiegel.

Auch Patienten, bei denen nach radikaler Prostatektomie der PSA-Wert wieder steigt, profitieren von einer Strahlentherapie. Hier gilt, daß die Erfolge um so größer sind, je niedriger der PSA-Wert bei Beginn der Strahlentherapie ist. Erfolge sind vor allem zu erzielen, wenn der Wert nach der Op langsam steigt und nicht schnell. Ein schneller Anstieg deutet oft auf Bildung von Metastasen.

Wird bei Männern mit Prostata-Ca auf eine radikale Prostatektomie verzichtet, kann die konventionelle Strahlentherapie auch mit einer kurzfristigen Brachytherapie ergänzt werden. Dabei werden Stäbchen mit Radionukliden in die Prostata implantiert. Mit diesem Verfahren steigt die Rate für krankheitsfreies Überleben nach vier bis fünf Jahren im Schnitt von 75 auf 85 Prozent.

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Prävention von Prostatakrebs in neuem Licht

Finasterid senkt nicht nur das Risiko für gutartige, sondern möglicherweise auch für aggressive Prostata-Karzinome

Prostata-Ca, dargestellt mit transrektalem Ultraschall. Foto: Hofmann/von Knobloch

Von Helmut Schneider und Thomas Müller

Als vor knapp zwei Jahren die Ergebnisse einer großen Studie zur Chemoprävention von Prostatakrebs veröffentlicht wurden, hätten die Studienautoren eigentlich Grund zum Feiern gehabt: Erstmals konnte in einer Untersuchung gezeigt werden, daß eine Substanz die Inzidenz von Prostatakrebs deutlich reduziert.

Doch leider gab es einen Wermutstropfen: Zwar war die Krebsrate bei Männern, die in der PCPT-Studie sieben Jahre lang Finasterid einnahmen, insgesamt erniedrigt, doch die Rate für fortgeschrittene Tumoren war erhöht. Irgendwie lies sich darauf keinen Reim machen.

Das Rätsel um das paradoxe Studien-Ergebnis hat offenbar auch dem Studienleiter schlaflose Nächte bereitet. Akribisch hat der US-Urologe Professor Ian Thompson aus San Antonio die Daten der PCPT-Studie noch einmal analysiert. Mit den Resultaten dieser Analyse hat er bereits für eine Überraschung beim Europäischen Urologenkongreß in Istanbul gesorgt.

Jetzt hat er auch beim US-Urologenkongreß in San Antonio darüber berichtet. Seine Schlußfolgerung: Finasterid senkt die Rate aller Prostata-Tumoren - die erhöhte Rate aggressiver Tumoren in der Studie war nur ein Artefakt.

In kleiner Prostata findet man eher per Biopsie einen Tumor

Thompson nannte dafür mehrere Gründe: Die Prostatae der Männer in der Finasterid-Gruppe waren im Mittel um fast ein Viertel kleiner als in der Placebo-Gruppe. Eine solche Verkleinerung der Prostata ist eines der Therapieziele bei Männern mit BPH. Bei einer kleineren Prostata ist jedoch die Wahrscheinlichkeit, daß bei einer Biopsie der Tumor getroffen wird, höher als bei einer großen Prostata, sagte Thompson auf einer Veranstaltung des Unternehmens MSD in Istanbul.

Mehr noch: Eine kleinere Prostata bedingt auch, daß die Tumoren eher als aggressiv eingestuft werden. Dies liegt an der Beurteilung des Tumors mit dem Gleason-Wert. Der Wert setzt sich zusammen aus einem Punktwert für den Tumorzelltyp, der am häufigsten in der Probe gefunden wird, plus einem Punktwert für den nächst häufigen Zelltyp.

Für noch gut differenzierte Zellen gibt es einen Punkt, für undifferenzierte, also hoch maligne Zellen, fünf Punkte. Besteht ein Tumor hauptsächlich aus schwach malignen Zellen (drei Punkte) und einem kleinen Teil stark maligner Zellen (fünf Punkte), so ist die Chance bei Biopsie einer großen Prostata auch größer, nur schwach maligne Zellen zu finden (der Gleason-Wert wärte dann 3+3, also 6).

Hingegen ist bei einer kleineren Prostata die Chance größer, bei einer Biopsie auch einige der hoch-malignen Zellen zu erwischen - der Gleason-Wert wäre dann 3+5, also 8. Der Unterschied führt zu einer anderen Einteilung: Ab einem Wert von 7 Punkten gilt der Tumor als aggressiv, nicht so bei einem Wert von 6. Konkret heißt das: Mit Finasterid liefert die Biopsie ein genaueres Ergebnis, ohne Finasterid werden aggressive Tumoren eher über sehen.

Bestätigt wird diese Annahme durch histologische Untersuchungen bei 464 Teilnehmern der PCPT-Studie, bei denen im Anschluß an eine Biopsie eine Prostatektomie gemacht worden ist. Dabei wurde der Tumor in der entfernten Drüse genauestens untersucht und die Einteilung des Tumors mit der aus der Biopsie verglichen.

Das Ergebnis: In der Placebogruppe war der tatsächliche Gleason-Wert - und damit die Aggressivität des Tumors - oft weitaus höher als in der Biopsie ermittelt. So lag die Sensitivität der Biopsie, einen höhergradigen Tumor nachzuweisen, mit Finasterid bei 70 Prozent, mit Placebo nur bei 50 Prozent. Wurden nun Prostatavolumen und Zahl der Stanzbiopsien pro Fläche bei der Analyse der PCPT-Daten berücksichtigt, ergab sich mit Finasterid kein erhöhtes Risiko mehr für höhergradige Tumoren.

Zudem war die Rate hochgradiger Tumoren mit Finasterid nur bei den Männer erhöht, die aufgrund von Auffälligkeiten während der Therapie eine Biopsie erhielten, etwa weil der PSA-Wert stark anstieg, nicht aber bei den Männern am Ende der Studie. Hätte Finasterid höhergradige Tumoren induziert, dann wäre deren Rate im Laufe der Therapie mit Finasterid stetig angestiegen. Dies sei jedoch nicht der Fall gewesen, sagte Thompson.

Der PSA-Test funktioniert mit Finasterid besser

Ein weiterer Punkt: Der PSA-Test als Indikator für eine Prostata-Ca funktioniert mit Finasterid besser, so Thompson. Der Grund: Bei einer gesunden Prostata halbiert eine Finasterid-Therapie den PSA-Wert. Entsprechend galt in der PCPT-Studie ein PSA-Grenzwert von 4 ng/ml für Männer in der Placebogruppe und für 2 ng/ml in der Finasterid-Gruppe. Ein Wert darüber war Grund für eine Biopsie während der Studie.

Finasterid senkt jedoch nicht die PSA-Produktion von malignem Gewebe. Steigt der PSA-Wert aufgrund eines malignen Tumors, so gilt die Regel nicht mehr, daß Finasterid den Wert halbiert. Der Grenzwert von 2 ng/ml wird dann eher überschritten als der von 4 ng/ml in der Placebogruppe. In der Finasterid-Gruppe kam es daher früher zu Biopsien aufgrund eines fortgeschrittenen Karzinoms.

Der Urologe zieht deshalb diesen Schluß: Es gibt keine Hinweise dafür, daß Finasterid höhergradige Tumoren induzieren kann. Durch eine Therapie von hundert Patienten mit dem 5-alpha-Reduktase-Hemmer könnten hingegen vier Prostatakrebs-Erkrankungen verhindert werden.

Chemoprophylaxe mit Dutasterid wird geprüft

8000 Männer mit erhöhtem Prostatakrebs-Risiko erhalten vier Jahre lang den 5-Alpha-Reduktase-Hemmer

SAN ANTONIO (grue). 5-Alpha-Reduktase-Hemmer können womöglich die Entstehung von Prostatakrebs verhindern. Auf dem Prüfstand steht auch das Medikament Dutasterid, das über eine duale Enzymhemmung das Dihydrotestosteron in der Prostata senkt.

Der 5-Alpha-Reduktase-Hemmer Dutasterid (Avodart®) hemmt im Gegensatz zur verwandten Substanz Finasterid beide Isoenzyme der 5-Alpha-Reduktase und scheint sich deshalb für krebspräventive Strategien besonders zu eignen. Darauf hat Professor Claus G. Roehrborn aus Dallas beim Urologen-Kongreß in San Antonio in Texas hingewiesen.

Dutasterid ist zur Therapie bei benigner Prostatahyperplasie (BPH) zugelassen und drosselt die Dihydrotestosteron-Konzentration um 90 Prozent. Dadurch wird die Prostata kleiner und das Risiko für Prostatakrebs sinkt, wie sich an den Ergebnissen von BPH-Studien ablesen läßt. In diesen Studien ging es jedoch nicht primär um die Karzinom-Inzidenz.

Erst die Placebo-kontrollierte Endpunktstudie REDUCE (Prostate cancer events reduce trial) wird Klarheit bringen, sagte Roehrborn auf einer Veranstaltung des Unternehmens GlaxoSmithKline. In die vor kurzem angelaufene Studie wurden 8000 Männer aufgenommen, die ein erhöhtes Krebsrisiko haben (PSA-Wert ab 2,5 ng/ml bei jüngeren, ab 3 ng/ml bei älteren Männern).

Sie erhalten vier Jahre täglich 0,5 mg Dutasterid oder Placebo. Die PSA-Werte werden halbjährlich bestimmt. Mindestens alle zwei Jahre werden Prostata-Biopsien entnommen.

"Wir werden sehen, ob Dutasterid die Bildung von Prostatakarzinomen verhindert oder der Übergang von einer okkulten Erkrankung zu einem Biopsie-gesicherten Tumor aufhalten kann", sagte Roehrborn. Zur Diagnosesicherung werden außer dem Gleason-Score zusätzliche Grading-Parameter und Biomarker verwendet.

"5-alpha-Reduktase-Hemmer sind eine vielversprechende Option für die Chemoprävention von Prostatakrebs", so Roehrborn. Besonders Dutasterid sei ein hoffnungsvoller Kandidat, weil die Substanz Typ 1 und Typ 2 der Reduktase hemme. Da beide Isoenzyme an der Tumorentstehung beteiligt seien, mache die duale Blockade Sinn.